アフラック募集代理店株式会社ライフクリエイト -資料請求フォーム-

下記のフォームの各項目をご記入ください。
該当書類をお送りいたします。
性別と生年月日をご記入いただくと満年齢の保険見積書を同封させて頂きます。

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■ご希望の商品 *

生きるためのがん保険 Days1 WINGS
生きるためのがん保険 Days1
がん保険特約中途付加
生きるためのがん保険 Days1 プラス
生きるためのがん保険 Days1 WINGS （経験者保険料率に関する特則付）
生きるためのがん保険 Days1 （経験者保険料率に関する特則付）
がん保険特約中途付加（経験者保険料率に関する特則付）
生きるためのがん保険 Days1プラス（経験者保険料率に関する特則付）
医療保険 EVERシンプル(基本プラン)
女性のための医療保険 EVERシンプル
医療保険 EVERシンプルプラスプラン
医療保険 EVERシンプル(基本プラン)(引受基準緩和特則付)
医療保険 EVERシンプルプラスプラン(引受基準緩和特則付)
アフラックのしっかり頼れる介護保険
スーパー介護年金プランVタイプ
アフラックの休職保険 ※
かしこく備える終身保険
未来の自分が決める保険WAYS
終身保険どなたでも
夢みるこどもの学資保険

※　この保険は、ご加入時に被用者保険の被保険者である場合に限りお申込みいただけます（会社員の配偶者などの被扶養者や国民健康保険加入者はお申込みいただけません）。

■氏名（漢字） *

（例）田中　正子

■ふりがな *

（例）たなか　まさこ

■性別 *

男　　女

■生年月日

昭和　平成　　年　月　日

■電話番号 *

※日中ご連絡が取れる番号をお願いします。

■ご勤務先*

■メールアドレス *

（例）info@af-ever.com
※半角英数字でご記入ください。
※携帯ではなく、PCのメールアドレスをご記入ください。
●念のため、もう一度入力してください

※上記で入力したメールアドレスと異なる場合、エラーとなります

今後、当店からの商品・サービス等に関するご案内（メール）が必要な方はチェックをつけてください。

■資料送付先住所

都道府県：
都道府県以下の住所：

■ご質問・ご要望

ご家族でご加入検討の場合は配偶者・お子様の名前・性別・生年月日を、その他のご質問・ご要望がございましたら下記にご記入下さい（最大160文字まで）

【お知らせいただいた情報の利用目的について】
お客様の情報に基づき、弊社から保険募集のためのご案内をさしあげることがございます。

【お知らせいただいた情報の提供について】
お知らせいただいたお客様の情報は、次の目的・要領で、アフラックまたは弊社が委託を受けている保険会社に提供されます。お客様が本取り扱いをご希望されない場合、弊社までお申し出ください。以降、お取り扱いを中止させていただきます。

目的
資料のご請求に際して頂戴したお客様の情報は、アフラックまたは弊社が委託を受けている保険会社の取り扱う保険商品・サービスを提供させていただくために、アフラックまたは弊社が委託を受けている保険会社に提供されます。
提供される情報の種類
上記フォームご記入項目のとおりです。
情報の提供方法
お知らせいただいた情報は、安全措置を講じた通信で提供されます。