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アフラック(アメリカンファミリー生命) 資料請求フォーム
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氏名(漢字) * (例)田中 正子
ふりがな * (例)たなか まさこ
性別 * 男  
生年月日 昭和  平成   年  月 
電話番号 *
※日中ご連絡が取れる番号をお願いします。
ご勤務先*
メールアドレス * (例)info@af-ever.com
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資料送付先住所 都道府県:
都道府県以下の住所:


ご質問・ご要望 ご家族でご加入検討の場合は配偶者・お子様の名前・性別・生年月日を、その他のご質問・ご要望がございましたら下記にご記入下さい(最大160文字まで)


【お知らせいただいた情報の利用目的について】
お客様の情報に基づき、弊社から保険募集のためのご案内をさしあげることがござます。

【お知らせいただいた情報の提供について】
お知らせいただいたお客様の情報は、次の目的・要領で、アフラックまたは弊社が委託を受けている保険会社に提供されます。お客様が本取り扱いをご希望されない場合、弊社までお申し出ください。以降、お取り扱いを中止させていただきます。

  1. 目的
    資料のご請求に際して頂戴したお客様の情報は、アフラックまたは弊社が委託を受けている保険会社の取り扱う保険商品・サービスを提供させていただくために、アフラックまたは弊社が委託を受けている保険会社に提供されます。
  2. 提供される情報の種類
    上記フォームご記入項目のとおりです。
  3. 情報の提供方法
    お知らせいただいた情報は、安全措置を講じた通信で提供されます。

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