Aflac-アフラック-
アフラック(アメリカンファミリー生命)生命保険ご相談フォーム
生命保険の保障内容、証券の見方、必要保障額の分析等、お客様の生活のライフサイクルに
合わせて最適なプランを面談の上、コンサルティングします。

お電話でのお申し込みは、0120-377-269まで。(受付時間 9時〜21時)年中無休
※当サイトは個人情報セキュリティ強化の観点から、SSL(Secure Sockets Layer)セキュア機能を採用しています。
 ご登録情報は、SBSのSSLの認定を受け、暗号化通信により高度なセキュリティで保護し、送信されています。
* の印がついている項目は入力必須です。

氏名(漢字) *  (例)亜富楽 太郎
ふりがな *  (例)あふらっく たろう
性別 * 男  
生年月日 昭和 平成   年  月 
電話番号 *
※日中ご連絡が取れる番号をお願いします。
メールアドレス *  (例)info@af-ever.com
※半角英数字でご記入ください
※携帯ではなく、PCのメールアドレスをご記入ください。
念のため、もう一度入力してください

※上記で入力したメールアドレスと異なる場合、エラーとなります
 
今後、当店からの商品・サービス等に関するご案内(メール)が必要な方はチェックをつけてください。
ご住所 都道府県:
都道府県以下の住所:

現在ご加入の
 保険について *
アフラック
その他   加入していない
ご家族について * 配偶者   いない   いる
第一子   いない   いる (性別: 男性  女性)
第二子   いない   いる (性別: 男性  女性)
第三子   いない   いる (性別: 男性  女性)
任意記入欄
※詳細は保険の
 相談時にお伺い
 します
住居について 持ち家   賃貸
健康保険について 国民健康保険   勤務先で加入
年金について 国民年金   勤務先で加入(厚生年金等)
その他(未加入等)
希望日時 *
第一希望 月 
午前  午後  夕方  夜間 終日
第二希望 月 
午前  午後  夕方  夜間 終日
希望場所 ご自宅   事務所   その他(喫茶店など)
ご質問・ご要望 ご家族でご加入検討の場合は配偶者・お子様の名前・性別・生年月日を、その他のご質問・ご要望がございましたら下記にご記入下さい(最大240文字まで)
   

【お知らせいただいた情報の利用目的について】
お客様の情報に基づき、弊社から保険募集のためのご案内をさしあげることがござます。

【お知らせいただいた情報の提供について】
お知らせいただいたお客様の情報は、次の目的・要領で、アフラックまたは弊社が委託を受けている保険会社に提供されます。お客様が本取り扱いをご希望されない場合、弊社までお申し出ください。以降、お取り扱いを中止させていただきます。

  1. 目的
    資料のご請求に際して頂戴したお客様の情報は、アフラックまたは弊社が委託を受けている保険会社の取り扱う保険商品・サービスを提供させていただくために、アフラックまたは弊社が委託を受けている保険会社に提供されます。
  2. 提供される情報の種類
    上記フォームご記入項目のとおりです。
  3. 情報の提供方法
    お知らせいただいた情報は、安全措置を講じた通信で提供されます。

アフラック(アメリカンファミリー生命) HOME
アフラック(アメリカンファミリー生命) がん保険
アフラック(アメリカンファミリー生命) 医療保険
アフラック(アメリカンファミリー生命) 生命保険
アフラック(アメリカンファミリー生命) 生命保険Q&A
アフラック(アメリカンファミリー生命) 自己紹介
アフラック(アメリカンファミリー生命) 資料請求
アフラック(アメリカンファミリー生命) 関連リンク集
アフラック(アメリカンファミリー生命) 個人情報に関する取扱いについて
アフラック(アメリカンファミリー生命) 募集代理店と引受保険会社の明記

〒272-0033
千葉県市川市市川南1-1-8市川サンハイツ1006号
E-mail:info@af-ever.com E-mail:info@af-ever.com
  [受付時間] 平日:午前9時〜午後8時まで
土日祝:午前9時〜午後5時まで
  E-Mail:info@af-ever.com FAX :047-326-1222
E-mail:info@af-ever.com E-mail:info@af-ever.com